CT・MRI検査依頼書
MRI検査依頼書
- ※お電話にてご予約後、必須事項をご記入の上、FAXもしくは患者様にお持たせください。
- ※PDF用紙には3枚目(紹介元医療機関用控えを付けておりません。控えはコピーして保管ください。)
- ※ダウンロードしたPDFは入力フォームになってます。出来るだけフォームを使って入力ください。
CT・MRI検査に関するお願い
当院では、造影剤による副作⽤の発⽣を最⼩限に抑えるため、また、よりスムーズな撮影、患者様の待ち時間短縮のため、CT・MRI検査をご予約の際に、以下についてお願いをさせて頂いております。ご多忙の折、ご⾯倒をお掛けいたしますが、ご理解、ご協⼒の程、よろしくお願いいたします。
ご予約を取られた患者様の検査内容に応じ、以下の書類をお渡しください。
※質問票については、検査内容によりいずれか⼀⽅をお渡しください。
※MRI造影検査の場合は、MRI質問票と合わせてお渡しください。
※質問票は必要事項をご記⼊の上、検査当⽇にご持参いただきまよう、患者様にお伝えください。
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