1 総則
1-1 方針及び目的
私たちは安全かつ適切な医療を提供する為に、感染防止を目的として院内感染防止対策の推進・活動を行なう。
院内感染防止対策指針
2 院内感染防止対策委員会
2-1 委員会の設置
院内感染に関る問題に関して、具体的かつ実践的に院内感染防止を実行する組織として、病院長が参加する院内感染防止対策委員会（ICC）を置く。
構成は以下の通りとする。
- 委員会に、委員長を置き、委員長は病院長が務める
-
委員は、各部署長が部署から1名以上推薦し、委員長が任命する。
病院長、看護部長、各部門責任者、感染症治療の経験を有する医師等で構成される
※委員長は、必要と認める場合、関係職員・関係業者を召集し意見の聴取が出来る。
2-3 委員会事務局
委員会の事務局は看護部に置く。
2-4 委員会会議
- 委員会は委員長が召集する。
- 委員会は原則として1ヶ月に1回開催する。緊急の場合は随時開催する。
- 委員会は委員の過半数が出席しなければ開催することが出来ない。
- 委員会の議事は出席委員の過半数で決し、可否同数のときは委員長の決とするところによる。
- COVID-19等感染症が、院内まん延期は書面開催とする。
2-5 委員会の任期
委員の任期は2年とし再任されることを防げない。
院内感染防止対策委員会（ICC）は、以下の任務を負う。
-
委員会の所掌事務
- ・院内感染発生の分析及び再発防止対策の検討
- ・院内感染防止のために職員に対する指示及び周知
- ・院内感染防止のために行う提言に関する内容
- ・院内感染の公表及び内容の検討
- ・医療訴訟などに関する内容
- ・職員教育の内容検討・計画
- ・医療廃棄物の適正な処理に関すること。
- ・ICTの報告を受け、その内容を検討し改善策を立案する。
- ・その他、院内感染及び院内感染症に関すること。
-
委員会活動
- ・ICD、ICS資格者を中心とした実践・活動である。
- ・院内ラウンドの報告を受け感染対策の実施状況を確認し指導・助言を行なう。
- ・抗菌薬の適正使用について情報を収集する。その後委員会で検討する。
- ・各サーベイランスを実施する。その後委員会で報告する。
- ・院内感染発生時の指導・助言を行なう。
- ・職業感染対策に関る指導・助言を行なう。
- ・日常業務化された改善策の実施状況を調査し、その後委員会で検討する。
- ・院内感染防止対策上の必要時にアウトブレイク対策会議を開催する。アウトブレイク対策会議は院内感染防止対策委員会メンバーと副院長、診療部長、コメディカル部長、リハビリテーション部長、放射線科科長、各事務課長より構成される。
3 感染対策室
3-1 設置及び構成と活動
- 院内感染防止対策の管理業務を行う感染対策室を設置する。
- 構成は感染対策室室長（感染管理認定看護師）1名
- 感染対策室長は病院長より感染管理業務や病床管理に関して提言できる権限が付与される。感染対策室は医療関連感染の管理に対して必要な権限と資源を委譲され業務を行う。
- 感染対策室は患者、家族、病院職員そして宇城総合病院に関わる全ての人々を感染から守るために感染管理活動を実践する。
4 ＩＣＴ（感染制御チーム）
4-1 ＩＣＴの設置
感染対策室の下部組織としてＩＣＴ（感染制御チーム）を設置し、感染に関わる情報をいち早く収集し、アウトブレイク防止の為、早期に予防策を検討し推進する。
4-2構成
構成は以下の通りとする。
- 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の医師
- 5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修（6か月間）を修了した専任の看護師
- 3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
- 3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師
- 事務職員
※医師、または看護師のどちらかが専従
4-3 ICT（感染制御チーム）の活動
- 1週間に1回程度、定期的に院内を巡回し院内感染事例の把握を行うとともに院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス等の情報を分析、評価し効率的な感染対策に役立てる。感染の増加がある場合は病棟ラウンドの所見、及びサーベイランスデータをもとに改善策を講じる。巡回、院内感染に関する情報を記録に残す。
- 微生物学的検査を適宜利用し、抗菌薬適正使用を推進する。バンコマイシンなどの抗MRSA薬及び広域抗菌薬等の使用に際して届け出制をとり、投与量、投与期間の把握を行い臨床上問題になると判断した場合は投与方法の適正化をはかる
- 院内感染対策を目的とした職員の研修を行う。またマニュアルを作成し職員がそのマニュアルを遵守していることを巡回時に確認する。
- 加算に関わる業務を行う。
- 院内研修の立案及び実施
5 院内感染防止対策小委員会
5-1 小委員会の設置
院内感染防止対策委員会の下部組織として小委員会を置く。小委員会は現場の問題点を分析し、実情に沿った具体的なマニュアルの作成を行い、マニュアルに沿った実践・活動を推進する。
5-2 小委員会の構成
構成は以下の通りとする。
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委員長は看護部長が任命する。
委員長、担当師長、看護部、コメディカル部、リハビリテーション部など、 その他10名以上で構成する。
※ 医療廃棄物委託業者は必要に応じて召集する。
5-3 小委員会の活動
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小委員会は、1～3か月ごとの第1金曜日に開催する。
緊急の場合は随時開催する。
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小委員会所掌事務及び活動
院内感染防止対策委員会に沿った掌事務及び活動。
- ・各部署の感染症、保菌患者を把握し感染防止対策を実践する。
- ・感染情報を周知し、院内感染予防の啓発・啓蒙活動を行う。
- ・感染防止についてスタッフの指導・教育を行う。
- ・マニュアルの検討、見直し、作成を行う。
- ・院内感染に関わる問題の分析・改善策の検討を行う。
- ・医療廃棄物に関する指導・教育を行う。
- ・手洗いの励行、擦式速乾性手指消毒薬の使用の推進活動を行う。
- ・その他、院内感染防止に関する活動を随時行う。
6 職員に対する研修・教育
従事者に対する職員研修には、新人研修としての初期研修、入職後定期的に行う継続研修（2回／年）、ラウンドによる個別研修の3つの研修を実施する。また、学会、研究会、講習会など病院外で行われる定期的な研修・臨時の病院外研修への参加活動を行う。
7 感染症発生状況の報告及びその他改善方策
7-1 日常的な感染症の発生状況報告システム
- ・毎日、感染症発生の有無・数・病名など感染対策室に報告する。
- ・感染対策室は、感染症によっては、早急にＩＣＴに報告する。感染対策室とＩＣＴは原因の解明に努め、方策を立て実施するように指導する。
- ・感染対策室は、院内感染防止対策委員会（ICC）に状況を報告する。
7-2 アウトブレイク（クラスター）時の対応
感染に関わる情報を、早急に把握し、早期に予防対策を図る。
- ・感染者を早急に調査し、適切な情報でいち早く特定し、予防策を図る。
- ・臨床検査室は、検体からの検出菌の解析結果は、日常的にICTチーム及び現場へフィードバックする。
- ・報告が義務付けられた感染症については、速やかに保健所に報告する。
7-3 手指衛生
手指衛生は、感染防御策の基本である。
- ・擦式速乾性手指消毒薬の徹底及び流水による手洗いを指導する。
- ・擦式速乾性手指消毒薬及び水洗手洗いの違いや必要性、及び重要性を教育し、周知・徹底する。
7-4 感染経路別遮断の為の感染経路別予防策の実施を行う。
7-5 環境清掃
患者環境は、常に維持することに努める。
- 毎日、清掃を行う。（委託事業所依頼も含む）
- 清潔ゾーン・不潔ゾーンを明確に区別して清掃管理をする。
- カーテンの定期メンテナンスを行う。（半年に1回）。
- 汚物室の衛生管理に勤める。
- 清掃業務に委託している業者に対して、感染制御に関する教育指導を行う。
7-6 防御環境
各種の医療機器、医療用具、また感染性防御用具など適切に使用して易感染患者を病原微生物から保護する。
7-7 マニュアル
院内感染防止対策マニュアルは全職員遵守し、周知徹底する。
7-8 地域連携
病院間の地域の連携を高め、また保健所等との連携を密にして情報収集を行い、助言をうけ、感染防御に努める。
8 院内感染管理の為のマニュアル整備
8-1 院内感染防止対策マニュアルの作成と見直し
- 院内感染防止対策委員会と院内感染防止対策小委員会は、共同して院内感染防止対策マニュアルを整備する。
- 院内感染防止対策マニュアルは各部署共通のものとして整備する。
- 院内感染防止対策マニュアルは関係職員に周知し、1年に1回見直す。
マニュアルに不備・不足がある場合は改訂を行う。 - 院内感染防止対策マニュアルの決定は院内感染防止対策委員会で行う。
8-2 院内感染防止対策マニュアル作成の基本的な考え方
当院のマニュアルは、厚生省のガイドライン及び米国疾病管理センター（CDC）のガイドラインに沿って作成したものである。
9 院内感染対策指針の閲覧
本指針については、患者及び家族等に対して、その閲覧に供することを原則とする。
10 患者への情報提供と説明
患者本人及び患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
- 疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明して、理解した上で協力を求める。
